今年以来，在县委县政府正确领导下，古丈县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，紧扣新时代医疗保障高质量发展主题，围绕人民群众急难愁盼问题，推进各项医保惠民政策落地实施，持续改作风，强监管，优服务，助力乡村振兴，加强清廉医保建设，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

一、工作开展情况

（一）抓参保筹资，确保参保基数基本稳定。

今年以来，我们将抓好参保筹资、稳定“基金池”作为年度工作开局的重头戏，做到早研判，早发动、早落实，全县上下形成合力，取得了较好的工作成效。截至6月底，城镇职工参保8536人；全县城乡居民基本医疗保险参保108214人，常住人口参保率达108.03% ，高于全州102%的平均水平；为困难群众参保资助396.35万元，全县困难群众、稳定脱贫人口参保实现全覆盖。与2022年相比较，参保人数和筹资额度保持了基本稳定。

（二）抓待遇保障，确保三重保障政策落地。

1.落实基本医保，提供风险基础保障。

城镇职工基本医疗方面：今年以来医疗总人次82000人次，基金总支出1030.6万元，个人账户支出1040.62万元。其中：住院1637人次，基金支出718.42万元；门诊29479人次，基金支出260.9万元；药店购药50884人次，个人账户支出522.52万元。

城乡居民基本医疗方面：今年以来共医疗64904人次，基金总支出为4964.22万元（基本医疗基金4316.65万元，大病基金290.89万元，医疗救助356.68万元），其中：住院12891人次，住院统筹基金支出3720.62万元；门诊52013人次，门诊统筹基金支出596.03万元。

2.实施大病保险，增强群众抗风险能力。全面落实大病保险政策，继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，即起付线减半，报销比例提高5个百分点，取消封顶线。今年以来大病保险共补偿499人次，金额290.89万元。

3.开展医疗救助，发挥托底保障功能。推动医疗救助制度落实落地，减轻群众就医负担，健全防返贫长效监测机制，今年以来累计医疗救助4622人次，救助金额356.68万元。

（三）抓监管执法，确保全方位监管出实效。

积极组织定点医药机构自查自纠和开展打击欺诈骗保专项整治行动，对县内定点医药机构进行了全覆盖的现场检查，今年以来，追回药品耗材违规加成73.4万元；考核违规3.94万元；协议清算2.3万元；日常稽查违规0.9万元，共计80.54万元。

（四）抓目标管理，确保民生实事高质量完成

落实省委、省政府关于2023年全省重点民生实事项目的决策部署，全力打好医保重点民生保障仗。至6月底，三项指标完成率100%，提前半年完成任务。一是古丈县人民医院、古丈县中医院、古丈新城医院普通门诊医疗费用异地直接结算，实现普通门诊异地结算二级及以上医疗机构全覆盖；二是古丈县人民医院、古丈县中医院、古丈新城医院门诊特慢病治疗费用省内异地直接结算，实现每个统筹区至少一家医疗机构43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算。三是实现县域内7个镇、110个村（社区）参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办或代办。

二、存在的问题

（一）医保基金筹资困难，运行风险依然存在。一是古丈县人口基数少，青壮年外流多，导致参保基数逐年下降，基金池呈逐年萎缩态势，城乡居民参保人数从2018年12.5万减至今年10.8万人。二是“三医联动”机制尚未形成合力，医疗机构能力提升效果不明显，城乡居民参保人员县外就医人次达41%，基金支付占比61%，基金支付倒挂现象明显。

（二）医保政策更新较快，宣传力度亟待加强。2022年湖南省医疗保障局在医疗保障待遇清单制度出台后，为解决以往各统筹区存在的制度碎片化、待遇水平不统一、基金管理运行不稳等问题，明显加快了全省医保政策统一进度，先后出台城镇职工、城乡居民基本医疗保险实施办法等文件，从参保缴费、待遇保障、监督管理、医疗服务管理等方面统一制度，医保政策调整幅度大，涉及受益人群广，社会关注度高，存在涉舆风险，需要各部门、各镇密切配合，加大宣传力度，提高医保政策知晓率。

（三）医保业务县镇村三级经办有待夯实。

县医疗保障局属于机构改革新组建单位，行政办公场地严重不足，队伍结构不合理，从2022年起才逐步补充新鲜血液，县级经办队伍力量有待加强。镇村级业务经办力量薄弱，经办服务没有专职工作人员及经费安排，人员多为兼职并变动频繁，经办服务体系建设推进迟缓。

三、下步工作打算和措施

（一）健全长效运行机制，强化医保基金监管。继续推进监管制度改革，强化专项治理。将清廉医保建设与医保监管工作有机衔接，结合我为群众办实事活动，继续梳理监管领域痛点、难点、堵点问题，加大与公安、卫健、市场监管等部门协同执法，充实医保基金监管手段，完善多层次监管体系建设。

（二）抓好法规政策实施，确保不变形走样。推进《湖南省城镇职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）等文件落实落地，确保城乡居民、城镇职工待遇保障政策执行不出偏差，提升参保人群获得感、满意度。

（三）深化医保制度改革，推进医保纵深发展。一是积极推进DIP支付方式改革，推动职工医保门诊共济保障制度实施。二是按照湖南省待遇清单制度和湘西州实施细则，做好基本医疗保险政策调整的宣传，切实保障参保人群医保待遇。三是积极推进“放管服”改革，梳理政务服务事项清单，做好医保政务服务工作。四是优化经办管理服务，严格将“六统一”的各项要求抓落实，持续推进“互联网+政务服务”平台建设，大力推进“一件事一次办”，切实为参保群众提供更加便捷、更加优质的服务。

（四）持续加强能力提升，推进医保服务下沉。继续聚焦群众医保需求，推进医保服务下沉，把医保经办服务体系和综合能力建设作为重点工作推进。依托村（社区）综合服务大厅、定点医药机构、金融机构的延伸服务，通过培训、优化配置等措施，继续完善镇、村（社区）经办服务网络，构建医保经办“15分钟服务圈”，提升医保治理体系和治理能力规范化水平

责编：王紫茜

来源：古丈县融媒体中心

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