关注医保，关爱健康。这里是由嘉禾人民广播电台和嘉禾县医疗保障局联合推出的《嘉禾医保之声》。为适应人口结构老龄化、就业形态多样化和人口流动常态化等形式要求，持续巩固拓展全民参保成果，保持参保稳定，夯实基本医保制度根基，湖南省人民政府办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制若干措施》的通知，其中这些内容与参保人息息相关。

一、扩大职工医保个人账户共济范围

（一）近亲属范围变化：

由配偶、父母、子女扩大到配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

（二）个人账户支付范围变化：

1.可支付本人近亲属的居民医保参保费用；

2.可支付参保近亲属在定点医药机构就医购药个人自付费用

二、自2025年起，居民医保设置两大激励政策

（一）连续参保激励

对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额5000元。连续参保奖励年份=居民连续参保年份-4

（二）零报销激励

当年医保基金零报销的，次年提高大病保险最高支付限额5000元。连续参保激励+零报销激励累计提高总额不超过省大病保险封顶线的20%。

（三）举例

张大爷是A市人，A市的连续参保奖励是满4年后（如按照国家最低标准）每年增加5000元大病保险报销限额，零报销激励也是累计一年未报销增加5000元大病保险报销限额，大病保险报销封顶线是40万元。

若张大爷今年连续第十年参保，且连续三年未报销过，那从次年起，张大爷的大病保险报销限额是：

连续参保奖励年份*5000+零报销的年份*5000+400000=(10-4)*5000+3*5000+100000=445000元

如果张大爷今年住院了，则明年的封顶线只有连续参保年份的激励，大病保险报销限额为（连续参保奖励年份）6年*5000+400000元=430000元。

注：40万元*20%=8万元，A市的大病保险封顶线加上激励限额最大为48万元，也就是说张大爷如果继续连续参保且零报销，最大激励限额能积累到48万元的大病保险封顶线。

三、自2025年起，断保人员再参保设置待遇等待期

（一）固定待遇等待期：除新生儿等特殊群体外，未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的，参保后设置固定待遇等待期3个月。

（二）变动待遇等待期：每多断保一年，变动待遇等待期多增加1个月。

（三）可修复变动待遇等待期：可通过补缴个人缴费，修复变动待遇等待期时间，补缴个人缴费以补缴当年的个人缴费为标准。

待遇等待期=固定待遇等待期3个月+变动待遇等待期（断保年份-1）个月-修复变动待遇等待期

连续断缴4年以上，待遇等待期不得少于6个月。即固定待遇等待期（3个月）+变动待遇等待期-修复变动待遇等待期≥6个月。

（四）举例

王大爷因个人原因，连续6年未参保，那么他再次参保就会有8个月待遇等待期（3个月固定等待期+断保年份6-1个月变动待遇等待期）。

简单来说，就是王大爷参保后需等待8个月，看病就医才能享受医保报销待遇，并且在医保遇等待期发生的医疗费用医保不予报销，修复缴费前的医疗费用不予报销。

但王大爷可以通过补缴来修复变动待遇等待期，王大爷若补缴2年的个人缴费费用，则可以将等待期缩短到6个月。

作者：毛国志 王诗琪

制作：雷蕾

一审：康俊珍

二审：雷兴

终审：李鼎军 雷建军

文稿来源：郴州医保

作者：毛国志 王诗琪

责编：刘芷希

来源：嘉禾县融媒体中心

专题嘉禾医保之声