“这个数据核查的功能实在是太有效了，疑点线索简直是一查一个准，今后医保基金的安全更有保障了”，桃源县医保局参保权益部和大数据中心的工作人员都感慨说。近日，桃源县医保局为做好医保基金管理突出问题专项整治，针对基金管理中存在的跑冒滴漏等“微渗透”问题，大力推进证件号码错误数据核查修正工作，通过源头数据比对和现场调查，又成功追回一笔医保基金。

在近期的核查中，工作人员发现原桃纺退休职工金女士的身份证号码存在异常，经与公安部门实时数据比对确认，其身份证号码出生年份有误。后经现场调查，发现金女士早在2017年3月便已离世，但因身份信息有误，一直显示为正常参保状态。医保局立即对其进行了死亡终止处理，实施退休人员死亡个人账户扣减工作，追回近年多划入的个人账户7500余元。

近年来，桃源县医保局一直积极推动跨部门协作，努力打破数据壁磊，建立起按月数据比对机制，不断加强数据动态维护，尽可能从源头减少死亡人员参保等问题。从最初定期在人社、民政、公安等部门的死亡数据中手动查询，到目前直接从网络系统内，依据民政、人社、公安提供的数据，及时对死亡人员进行终止参保、个人账户扣减、终止待遇享受等工作，效率得到极大提升，数据赋能得以凸现。近三年来，已累计对302位死亡职工进行了终止参保和待遇享受处理，扣减多划拨的个人账户总计11.88万元。

除此之外，桃源县医保局一直致力于运用大数据的监管机制的创新。一是建立基金“码上监管”模式。进一步畅通基金监督举报途径，在定点医院各科室及定点药店公示举报投诉微信小程序二维码，让参保群众随时监督投诉医药机构违规行为。对举报线索进行严格核查，将参保群众投诉率、机构违规行为直接与年度基金分配及年终清算挂钩。严格落实举报奖励制度，鼓励群众积极参与基金监管。目前微信举报小程序已投入使用。二是建立基于大数据的常态化预警机制。进一步强化大数据中心职能职责，加快DIP监管平台建设，实现对二级以上公立定点医药机构违规使用基金行为进行事前预警拦截，从源头管控医生手中的一支笔。同时，对纳入DIP付费方式的数据重点进行分析，及时防止高编低套、低编高套、分解住院、转稼费用等违规套取基金行为。这一系列工作的扎实推进，不仅有效挽回了医保基金流失，更切实维护了广大参保人员的合法权益，为医保基金安全筑牢了坚实防线。

今后，桃源县医保局将继续深化数据运用，排查隐患风险，以更精准的方式、更高效的行动，堵住基金流失的每一个“微缺口”，全力守护基金安全，让群众的每一分“救命钱”都用在刀刃上。

作者：黎旭

责编：罗海晏

一审：张译夫

二审：钱丽

三审：黄建平

来源：桃源县医保局

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