10月22日上午，国家医保局召开发布会，发布最新版医保基金监管蓝皮书——《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》。
蓝皮书数据显示：截至10月中，医疗机构通过自查自纠主动退回医保基金近36.2亿元，这是2023年国家医保飞行检查出涉嫌违法违规资金的3倍。自查自纠是国家医保局今年在医保监管领域作出的一项重要部署，那它具有怎样的意义？
首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍：我个人认为自查自纠是非常有效的东西，也是一个必要的环节，可以降低监管成本。也跟基金监管的震慑作用有关系，形成了一种高压态势，让大家知道基金监管不是小事。也调动各个医疗机构自己的积极性，因为有些欺诈骗保的行为也不见得是医院的管理层想要的，也许是少部分人的个人行为，要求自查自纠的时候，单位的积极性就调动起来了。
从国家医保局的通报中，我们就可以看出来：医保自查自纠要的就是一种态度，态度决定了一切，大家可以用心看国家医保局的内容，特别强调“......对自查自纠敷衍应对，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任严重不到位”，详情看下图：
从这里就能看出官方的态度，希望医疗机构和医务人员对相关法律法规的尊重和对患者利益的维护。
相关法律政策
医疗机构主动开展自查自纠的态度直接关系到医保基金使用的合规性和安全性，态度认真、积极主动进行自查的机构，能够更早发现问题并采取措施，减少不必要的经济损失和法律风险。另外，国家医保局以及各地医保局多次通过召开会议和发布相关政策，强调医疗机构作为医保基金使用的主体，必须主动承担起自我管理的主体责任，常态化开展全方位自查。这不仅包括对医保政策的学习和宣传，还包括对内部操作流程的规范和优化。
查什么？
早在今年4月，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局启动了今年的医保飞检工作，同时梳理了常见的违法违规典型问题，向各地下发了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》，要求各省按照《问题清单》开展自查自纠，及时主动退回违法违规使用的医保基金。
如果还没有查看文件去深入研究的，可以点击链接进行查看→：飞检进行中，严查这些行为！国家医保局发文。
清单共列出六个领域的67条问题，分别为：康复16条、骨科类15条、医学影像14条、心血管内科类12条、血液净化6条、临床检验4条。
从这些重点关注的项目来看，康复科、骨科、影像科是今年飞检的重点，心内科、血透等也会被检查。
怎么查？
定点医疗机构医疗保障基金使用自查自纠主要包括但不限于以下内容：
（一）定点医疗机构资质及执业管理情况;
（二）医务人员资质及执业管理情况;
（三）执行实名就医及购药管理情况;
（四）核验参保人员医疗保障凭证情况;
（五）是否按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务;
（六）是否严控出入院管理，不得分解住院、挂床住院;
（七）是否严把诊疗常规，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药;
（八）是否严格执行医保价格政策，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费;
（九）是否严格执行医保目录管理，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
（十）是否将不属于医疗保障基金支付范围的医药服务费用纳入医疗保障基金结算;
（十一）是否严格执行医保政策规定，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药;
（十二）完善医疗保障基金使用管理各项制度情况;
（十三）医疗文书、医保结算资料及票据等管理情况;
（十四）药品、医用耗材进销存管理情况;
（十五）法律法规、部门规章以及医保服务协议等规定的其他职责履行情况;
（十六）定点医疗机构根据自身情况确定的本单位医疗保障基金使用中需要自查的内容。
医疗机构可以结合医院自身实际情况总结自查要点，例如：
1.开展一个项目只能收一次费用；
2.开展的诊疗项目收费应与物价内涵保持一致，不可引申、类比；
3.使用仪器开展康复理疗项目时，应按仪器原理收费；
4. 重视医保部门反馈的限制支付条件或支付天数的药品使用情况。
如何改？
医院在进行医保自查自纠后，需要采取一系列措施来确保整改措施的有效实施，并防止类似问题的再次发生。以下是一些具体的整改措施：
7.规范诊疗行为和病历书写。病历可以让医保部门在付费和监管中寻找医院是不是有多收费、重复收费、串换项目收费以及所谓的分解收费等。另外可以梳理本院常见的病种，邀请上级医院的专家针对这些病种编写诊疗规范。
10.加强物价管理。梳理一下本院HIS系统的收费目录，看看是否及时调整了各项收费价格。现在由医保局负责“医疗服务价格制定”，尤其是近期国家医保局集中发布了一系列医疗服务价格项目立项指南，这些指南不仅涉及传统的“诊查费”“护理费”“手术费”，还涵盖了各种检查检验费，为医疗机构提供的诊疗服务提供了更为明确的计价单元。此举可以避免价格违规风险。
医疗机构自查自纠工作正在进行中，下一步，国家医保局将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。各定点医疗机构要持续开展自查自纠，及时发现问题、退回违法违规使用的医保基金，切实履行好自我管理主体责任。
责编：陈娟
来源：耒阳市融媒体中心
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