全国医疗保障工作会议明确，2025年，医保工作的重点仍然包括构建大数据模型，深入开展定点医药机构自查自纠。
1月11日，《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（以下简称《通知》）发布，明确于即日起启动2025年定点医药机构自查自纠工作。
同时发布的还有国家医保局根据历年检查情况总结的最新一批问题清单，包括定点医疗机构肿瘤、麻醉、重症医学等领域以及定点零售药店的常见问题。
根据《通知》，违法违规使用医保基金自查自纠和飞检工作时间安排如下：2025年1月20日前：各级医保部门对照国家医保局在2024年和2025年已下发的两批问题清单结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化，并通过邮箱报国家医保局备案。2025年3月底前：各级医保部门根据本地化问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。2025年4月起：国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。2024年，国家医保局首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作。多数定点医疗机构积极响应，主动退回违法违规使用的医保基金，自我管理的主动性、积极性以及医保基金使用的规范性显著提升。今年定点医药机构自查自纠工作有三方面特点：在医疗机构的自查清单中，共计114条违规问题，其中占比较多的分别是重复收费（40条）、超标准收费（25条）、串换项目（17条）和将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（16条）。二是更加精细。问题清单的颗粒度、组织形式和结果要求都更加细化。不仅要求各地在国家医保局制发问题清单基础上，结合本地医保管理政策进行本地化部署形成更有针对性、更加全面、更易操作、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单，还明确定点医药机构要及时退回违规使用的医保基金。在组织形式上，《通知》明确各级医保部门主动开展数据分析，向定点医药机构推送数据筛查结果，帮助定点医药机构自查自纠更加精准高效。在掌握问题清单的基础上，进行院内自查自纠的关键在于建立“医院端”智能审核。医保智能审核系统可根据数据筛查结果和自查自纠规则，筛选相关患者，极大地减少医院的工作量。此外，还对问题清单中的重复收费、超标准收费等，设置医疗服务项目限定频次、医疗服务项目限定支付疗程、医疗服务项目重复收费等规则进行智能筛查，在日常诊疗中及时发现问题，规避风险。三是宽严相济。2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光；按照有关要求与纪检监察机关加强信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《意见》）的要求，进行支付资格记分管理。《意见》将医保基金使用的责任进一步延伸到临床一线，根据问题严重情况进行暂停其医保支付资格、终止医保支付资格等管理，并将其通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员加强管理，共同形成监管合力。从各地曝光的案例来看，此类举措已应用于医保基金监管中。例如，海南省曝光的典型案例在处理上，按照相关文件对所涉及的医保协议医师进行了记分处理，部分医师被中止医保协议6个月，纳入医保基金监管信用管理。吉林省医疗保障局2024年第二期曝光典型案例中，“对相关医保医师进行扣分”“暂停相关医保医师资格”也出现在部分医院的处理结果中。
责编：梁昕
来源：耒阳市融媒体中心
专题耒阳医保
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