汨罗市医疗保障局

关于调整部分医疗保险政策的公告

各定点医药机构，各参保人员：

根据《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办法〔2022〕66号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办法〔2022〕67号）、《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔2022〕52号）文件规定，城镇职工和城乡居民部分医保待遇政策有所调整，未调整部分仍按现行政策执行，现就有关事项通知如下。

一、普通住院

（一）职工医保。职工医保统筹基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构(主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心)200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1100元；省部属医疗机构1600元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。

参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。基层医疗卫生机构(主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心)支付比例93%;一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%;二级医疗机构支付比例90%;三级医疗机构支付比例85%;省部属医疗机构支付比例80%。退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。住院(含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理)医疗费用的最高实际支付限额为15万元。

（二）居民医保。居民医保基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构(主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心)200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元；省部属医疗机构2000元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。

参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构(主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心)支付比例85%;一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%;二级医疗机构支付比例80%;三级医疗机构支付比例65%;省部属医疗机构支付比例60%。住院(含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理)医疗费用的最高实际支付限额为15万元。

职工或居民参保人员应当在参保地或异地医保定点医疗机构就医。除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。异地长期居住人员在备案地就医结算时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地标准。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员（回参保地医保经办机构手工报销的）支付比例下降10个百分点。

二、急诊抢救治疗

城乡居民因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救(含院前急诊抢救)医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡或未转为住院治疗的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

三、门诊慢特病

职工医保慢特病门诊病种从2023年1月1日起增加至43种，符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用（含直肠癌、膀胱癌造口袋、尿袋费用）限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。

城乡居民门诊慢特病病种及支付限额暂按现行政策执行，待省级慢特病文件下发后按新政策执行。

参保人员自审批通过的下月起享受医保慢特病门诊待遇保障。支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。长期异地居住或长期外出务工参保人员应在异地医药机构直接联网结算，确因当地医药机构未开通异地直接联网结算的，应按月（按照有关政策规定开具长期处方的高血压、糖尿病可以按季度）就医购药并开具发票，年度携带相关票据等资料回参保地政务服务中心医保专区报销。

四、生育保险

居民医保基金对参保居民的产前检查费和生育医疗费用给予补助。产前检查费最高补助标准为600元；平产最高补助标准为2000元；剖宫产最高补助标准为3000元。孕产妇因高危重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院相关标准支付。职工医保生育政策暂按执行政策执行，待省级生育政策文件下发后按新政策执行。

五、大病保险

2023年职工和居民大病保险起付线均为16000元，特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%。职工医保参保人员患大病发生高额医疗费用，经职工基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，支付比例为90%。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口支付比例提高5个百分点。职工大病保险年度最高支付限额统一为50万元。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消最高支付限额。居民医保大病保险支付政策及限额按现行政策执行。

汨罗市医疗保障局

2023年1月18日

责编：张咪

来源：汨罗市融媒体中心